متابعة المريض واستطلاع الرأي

الاسم*

الاسم الأول اسم العائلة

مخفي

تاريخ اليوم

تاريخ الميلاد*

الهاتف*

هل يمكننا ترك رسالة؟*

نعم
لا

البريد الالكتروني

طريقة الاتصال المفضلة:*

الهاتف
البريد الالكتروني

تقييم المتابعة

تاريخ الإجراء:*

أخبرنا عن شفائك:

ما هي نتائج اختبار الحمل في المنزل؟*

ليست حاملا
هدية لحامل

بماذا تشعر الآن؟*

هل لديك أي أهتمامات؟*

أخبرنا عن نزيفك:

عدد أيام النزيف*

لون النزيف*

هل مازلت تنزف؟*

نعم
مجرد اكتشاف
لا

هل لديك جلطات؟*

نعم
لا

كم مرة كان لديك جلطات؟*

حجم الجلطات*

اسئلة اضافية:

هل تعانين من أي إفرازات مهبلية أخرى؟*

نعم
لا

هل كانت هناك رائحة؟*

نعم
لا

يرجى وصف المزيد إذا لزم الأمر:

هل مازلت تعاني من الغثيان؟*

نعم
لا

هل ما زلت تعانين من ألم في الثدي؟*

نعم
لا

هل بدأت بأي تحديد نسل هرموني؟*

نعم
لا

متى بدأت في تحديد النسل الهرموني؟*

أريد وصفة طبية لتحديد النسل

أريد وصفة طبية لتحديد النسل

اسم الصيدلية

رقم هاتف الصيدلية

متى كان آخر اختبار جيد للمرأة / اختبار مسحة عنق الرحم؟

هل يمكننا مساعدتك في أي خدمات أو مخاوف GYN؟*

نعم
لا

كيف يمكننا مساعدتك؟*

هل مارست الجماع منذ إجراء العملية؟*

نعم
لا

هل تم استخدام الحماية؟*

نعم
لا

هل تريد منا الاتصال بك للإجابة على أي أسئلة أخرى قد تكون لديك؟*

نعم
لا

CAPTCHA