1. طلب ​​موعد
2. أكمل باب القبول
3. معلومات حول خدماتك الطبية

أكمل أربع صيغ خلال هذه العملية:

1. المعلومات الديموغرافية: لاستكمال ولاية فرجينيا، يجب على مركزنا جمع المعلومات الديموغرافية عن المرضى الذين يتواجدون لدينا. يتم إرسال المعلومات الواردة في هذا المربع إلى قسم السجلات الحيوية، قسم الصحة في فرجينيا. لم يتم تقديم معلومات التعريف معًا مع هذا.

2. تاريخ طبى: أكمل جميع المعلومات التي يمكن أن تكون في هذا القسم. ستتاح لك فرصة المراجعة مع أحد معلمي الصحة لدينا أثناء زيارتك.

3. صيغة موافقة الموجات فوق الصوتيةo (للمرضى الذين يعانون من خدمات الإجهاض): يُعلمنا قانون فرجينيا 18.2-76 بأنه يجب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية على الرحم. يتطلب مركزنا الحصول على موافقتك وتحديد تفضيلاتك الشخصية مع احترام الموجات فوق الصوتية.

4. نصيحة الخصوصية من HIPAA: نقدم سيرة ذاتية لممارسات الخصوصية الخاصة بنا فيما يتعلق باهتمامنا في مركزنا. نحن نطلب منك التعرف على سياسة الخصوصية هذه، وأن تقوم بطباعة خيار الحصول على نسخة فورًا من شهادتك.

لاحظ أن لا تثبت هذه الصيغ حتى تتطابق مع أقوالك. عند إرسال هذه الوصفات والقوائم المستمرة لمراجعتها والتأكد منها خلال قراءتها.