1. طلب ​​موعد
2. استمارات معلومات المريض كاملة

 

هل طلبت موعدا بعد؟ إذا لم يكن كذلك، من فضلك اضغط هنا لطلب موعد قبل الاستمرار في استمارات معلومات المريض.

 

ستأخذك هذه العملية عبر عدة نماذج لإكمالها وأيضا معلومات للقراءة والعرض. نوصي بالحجز 30 دقيقة لإكمال العملية. ستتاح لك الفرصة لمراجعة كل هذه النماذج والمعلومات مع مربي المريض.

ستزودنا بهذه المعلومات بالترتيب التالي:

  1. معلومات الاتصال: نطلب معلومات للتواصل معك - بالإضافة إلى معلومات الاتصال في حالات الطوارئ إذا لزم الأمر.
  2. (لمرضى الإجهاض فقط)  معلومات حول أنواع الإجهاض: نود منك مراجعة هذه المعلومات بعناية. سيقدم لمحة عامة عن إجراءات الإجهاض المختلفة ونقاط قوتها وتحدياتها. سيُطلب منك الإقرار بأنك قمت بمراجعة وفهم هذه المادة. بينما قد يكون لديك تفضيل لنوع الإجهاض ، يرجى تذكر ذلك سوف يتخذ القرار من قبلك بعد التشاور مع الطاقم الطبي في FCHC لضمان السلامة والصحة.
  3. تاريخ طبى: الرجاء إكمال هذا بدقة قدر الإمكان. سيكون لديك فرصة لمراجعتها مع أحد معلمين المرضى لدينا قبل موعدك.
  4. (لمرضى الإجهاض فقط) المعلومات الديموغرافية:  للامتثال لقانون ولاية فرجينيا ، يُطلب من مركزنا جمع معلومات ديموغرافية حول مرضى رعاية الإجهاض الذين نراهم. المعلومات الواردة في هذا المربع مقدمة إلى قسم السجلات الحيوية ، وزارة الصحة في فرجينيا. نحن نقدم لا توجد معلومات تعريف على امتداد هذا.
  5. (لمرضى الإجهاض فقط) فوائد وبدائل ومخاطر الإجهاض: نطلب منك قراءة هذا المستند والإقرار بالاستلام. سيكون لديك أيضًا فرصة لتنزيل هذه المعلومات.
  6. (لمرضى الإجهاض فقط) نموذج الموافقة على الإجهاض: نطلب منك قراءة هذا والإقرار بأنك قد قرأت وفهمت ووافقت على الشروط المنصوص عليها. سيكون لديك أيضًا فرصة لتنزيل هذا النموذج.
  7. (لمرضى الإجهاض الإجرائي فقط) استمارة الموافقة على التخدير والتخدير: إذا كنت تفكر في إجهاض إجرائي ، فنحن نطلب منك مراجعة هذا النموذج والإقرار بالاستلام. سوف توقع على هذا النموذج في موعدك الشخصي.
  8. (لمرضى الإجهاض فقط) تعليمات رعاية ما بعد الإجهاض:  يرجى قراءة التعليمات المناسبة لنوع الإجهاض الذي تختاره.
  9. معلومات التأمين والموافقة: إذا كنت تستخدم التأمين ، فإننا نطلب منك الإقرار بأنك تلقيت وفهمت بوليصة التأمين الخاصة بنا.
  10. إشعار خصوصية HIPAA:  نقدم ملخصًا لممارسات الخصوصية الخاصة بنا فيما يتعلق برعايتك في مركزنا. نطلب منك الإقرار بسياسة الخصوصية هذه وأننا قد قدمنا ​​لك خيار استلام نسخة مطبوعة في وقت موعدك.
  11. التوقيع الإلكتروني والتاريخ:  من أجل تسريع التسجيل في موعدك الشخصي ، نوفر لك الفرصة للتوقيع إلكترونيًا على هذه النماذج في وقت مبكر. سيكون لديك فرصة لمراجعة هذه النماذج وتوقيعك في موعدك الشخصي. التوقيع الإلكتروني على هذه النماذج اليوم اختياري.

مرة أخرى ، يرجى ملاحظة ذلك ستتلقى هذه النماذج لمراجعتها في موعدك.  

 

أنا جاهز للبدء!